Глава II. ОТРАВЛЕНИЯ СТРОЧКАМИ

Общая характеристика

Характерной внешней особенностью этого типа грибных отравлений является сезонность. Отравления строчками наблюдаются только весной, (преимущественно в середине или в конце весеннего периода. Конец апреля, май и начало июня являются периодом грибных отравлений, вызванных почти исключительно строчками. В другие месяцы отравления строчками не наблюдаются (см. диаграмму на рис. 2) вследствие особенностей роста и развития плодовых тел этих весенних грибов.

Рис. 2 Сезонность отравлений строчками (в процентах к общему итогу).

Таким образом, с точки зрения установки быстрого диагноза грибных отравлений сезонность отравления строчками имеет существенное значение. В средней и северной полосе СССР почти с полной уверенностью можно говорить об этиологии грибного отравления, происшедшего весной (конец апреля, май) в результате употребления собранных свежих грибов. Эти отравления обыкновенно должны быть отнесены в средней и северной полосе СССР к группе отравлений строчками. Клиническая картина и анамнез легко подтверждают поставленный диагноз.

Следующей особенностью данной группы отравлений является высокий удельный вес отравлений строчками в общем количестве случаев грибных отравлений. Так, судя по нашим материалам, из общего количества грибных отравлений около 45% относится за счет отравлений строчками.

Количество пострадавших от отравлений строчками по сравнению с общим числом случаев отравлений грибами также значительно (34,5%). Более серьезным моментом, характеризующим эту группу грибных отравлений, которому недостаточно до сих пор уделяли внимания, является весьма высокая летальность при отравлении строчками. Среди населения и даже части врачей случай отравления строчками, к сожалению, часто расцениваются как безобидные заболевания диопептического происхождения (погрешности диеты). У Форда мы находим указание на низкую летальность при отравлениях строчками, у других авторов, например, немецких, приблизительно до 1930 г. также была сравнительно оптимистическая оценка прогноза отравлений строчками. Эти отравления вообще не считались опасными. Однако уже Рош (1936) и Равина (1936) указывают на летальность от этой формы грибных отравлений в размере 20%. Прозоровский (1938) на основании собранных им за ряд лет данных о случаях отравлений строчками, связанных преимущественно с судебно-медицинскими расследованиями, указывает на летальность, достигающую 33%. Собранные нами данные указывают также на высокую летальность, достигающую почти 24%.

Конечно, наши данные основываются далеко не на полном (Материале, который в известной степени отягощен более тяжелыми случаями, поскольку многие легкие случаи отравлений строчками не регистрировались. Однако, принимая во внимание даже эту оговорку, мы вряд ли можем (Подвергать сомнению вообще высокую летальность при этой форме грибных отравлений. Достаточно сказать, что по нашим данным отдельные случаи отравлений строчками давали высокую летальность - из 15 отравившихся погибло 5, а в некоторых случаях из 7 погибло 5 и даже в одном случае из 4 отравившихся погибли все.

Таким образом, отравления строчками, дающие высокую заболеваемость и летальность, должны привлечь к себе особое внимание санитарных органов в отношении профилактики отравлений строчками и решительной борьбы с ними.

Отравления строчками, по нашим наблюдениям, чаще являются семейными случаями, охватывающими относительно небольшое количество людей, исключая те случаи, когда отравления происходят в общежитии при случайном грунтовом питании, например, на торфяных работах. Грибы, употребление которых вызывало отравления, обычно или собирались лично пострадавшими, или покупались на рынке и употреблялись исключительно в виде готовых блюд. Нами ни разу не наблюдалось отравлений консервированными строчками (сушеными или консервированными в жестянках). Строчки, как правило, не заготавливаются в соленом виде.

Этиология и патогенез

Отравления строчками вызываются грибами из семейства Helvellaceae, относящегося к классу сумчатых (Ascomycetes), В семействе Helvellaceae различают следующие важнейшие роды: Morchella (сморчки), Gyromitra (строчки), Verpa и Helvetia. Сморчки, обычно собираемые виды Morchella esculenta (сморчок обыкновенный) и М. conica (сморчок конический), почти всеми исследователями считаются съедобными и безвредными грибами. Грибы из рода Verpa (преимущественно Verpa bohemica- строчок-шапочка), а также из рода Helvetia (H. crispa - строчок осенний, у нас обычно не собираемый) являются, невидимому, также безвредными; по крайней мере нам совершенно неизвестны отравления этими видами грибов.

Васильков (1946) упоминает еще род Gyromytrodes (строчевики).- малоизвестные и обычно не собираемые и не употребляемые в пищу грибы. Автор указывает, что по устному сообщению Лебедевой, производившей микологическое исследование желудочного содержимого умершего, грибное отправление было вызвало строчевиком круглоспорым. Мы считаем, что микологическое исследование содержимого желудка в этом случае не может служить достаточным основанием для признания этиологической роли указанного гриба, а также является методически неправильным при установлении этиологической роли грибов.

Бем и Кюльц в 1885 г. производили на собаках опыты кормления стрючками и их отваром и установили ядовитость строчков. Им удалось выделить из спиртового, а также водного горячего отвара строчков действующее начало сиропообразное вещество, получившее название гельвелловой кислоты (C₁₂H₂₀O₇). Токсичность гельвелловой кислоты была проверена на животных. У отравленных собак наблюдали желтуху, гемоглобинурию и гемоглобинемию. Указанными авторами была установлена опытным путем токсичность отвара строчков и практическая безвредность самих отваренных строчков. Прозоровский (1940) при опытах кормления собак, строчками (доза 600 г) отмечал у животных апатию, вялость, медленную реакцию на голос, конъюнктивит и рвоту темными слизистыми массами. В конце первых суток наблюдалась резшя слабость, отказ от еды, непроизвольное мочеиспускание; на вторые сутки все явления становились еще более резко выраженными. Автор не указывает на наличие гемоглобинурии, хотя в двух случаях вскрытия трупов отравленных собак отмечает тёмнокрасную мочу и желтушное окрашивание слизистых оболочек.

Ввиду того что у людей, отравившихся строчками, наблюдается желтуха, а у подопытных животных - явления гемоглобинурии, гельвелловля кислота, содержащаяся в строчках, до настоящего времени многими рассматривалась как кровяной яд, растворяющий эритроциты или в значительной мере повреждающий их резистентность. Таким образом, в основу патогенеза отравления строчками было положено предположение о гемолитическом действии гельвелловой кислоты. Это обстоятельство обусловило отнесение Фордом отравлений строчками к группе Mycetismus sanguinareus. С другой стороны, наличие явлений со стороны центральной нершюй системы как у опытных животных, так и в клинической картине отравления людей привело к предположению о наличии в строчках второго токсина, действующего специфически на нервную систему (Кункель, 1899; Вельсман, 1939).

Однако более тщательно проведенные клинические наблюдения последних лет показывают, что при отравлениях строчками гемолитическое действие яда или одвсем не выражено, или обнаруживается в относительно незначительных размерах и имеет далеко не (первостепенное значение. Мы по собранным материалам и описаниям клинической картины, историям болезни и личным наблюдениям отравлений строчками ни разу не могли отметить симптомов гемоглобинурии и гемоглобинемии. Одним из более или менее постоянных симптомов отравления, отмеченным во всех опубликованных работах, является желтуха. Вопрос о происхождении этой желтухи, ее патогенез имеют большой клинический интерес. Ланде имел в своем распоряжении 30 клинических обследованных случаев отравлений строчками и при исследовании крови ни разу не отмечал гемоглобинемии и находил лишь увеличение уробилина в моче и аминацидурию. Осмотическая резиетентность эритроцитов была во всех случаях нормальная. Однако он наблюдал признаки повреждения печеночной паренхимы, понижение поверхностного натяжения сыворотки, foetor hepaticus и положительную реакцию на уробили-ноген в моче. Последние признаки в случаях легких отравлений не наблюдались. В 3 случаях при вскрытии трупов была обнаружена атрофия печени, гистологически - острая желтая атрофия печени, но при этом никакой жировой инфильтрации почечной ткани не было отмечено. Автор в основу механизма отравления строчками кладет гепатотропное действие содержащегося в них яда, обусловливающее острую или подострую форму атрофии печени, а в более легких случаях - только начальные стадии повреждения печеночной паренхимы. Таким образом, наблюдающаяся желтуха имеет гепатогенное происхождение.

Мы располагаем материалами по вскрытию трупов 8 умерших от отравления строчками. Нужно отметить, что ни в одном случае острой желтой атрофии печени не наблюдалось. Отмечалось жировое перерождение печени, причем увеличение печени иногда достигало больших размеров (31X23X8 см); на разрезе печень имела глинистый цвет с золотистым отливом. Во всех случаях селезенка была увеличена и имела снаружи тёмнокрасный цвет, а на разрезе была зернистой, чернго цвета, блестящей. Сердечная мышца - дряблая, а в одном случае сердечная мышца легко рвалась. Почки - темнофиолетового цвета, рисунок неясный, в корковом и мозговом слое - точечные кровоизлияния. Со стороны слизистой желудка отмечалась отечность, иногда на сли­зистой желудка - точечные кровоизлияния. Последние наблюдались также на плевре и эпикарде. Таким образом, эти материалы латологоанатомического исследования указывают на паренхиматозное перерождение внутренних органов и в первую очередь печени и мало чем отличаются от патологоанатомических изменений, наблюдаемых при отравлениях грибами группы бледной поганки.

Хотя мы и не находили у наших больных патолого-анатомичеоки выраженной острой желтой атрофии, однако данное обстоятельство «е исключает этот патологический процесс, так как в первой стадии заболевания может иметь место увеличение печени, как и при отравлениях фосфором. Сильно увеличенная, черная на разрезе селезенка, мелкие кровоизлияния в серозных оболочках слизистой желудка и кишок, гемосидероз печени, селезенки и почек отмечались также рядом авторов, которые видели в этом выражение гемолитического действия гельвелловой кислоты. Но, по нашему мнению, эти изменения представляют последующее проявление действия гепатотропного яда как результат развивающейся или развившейся недостаточности печени. В самом деле в патологоанатомической картине при вскрытии умерших от спонтанной желтой атрофии печени или от атрофии печени, при отравлении фосфором, мышьяком, при бактериальных интоксикациях имеются кровоизлияния в серозных оболочках органов и слизистой желудочно-кишечного тракта.

Симптомы со стороны центральной нервной системы, наблюдающиеся в клинической картине отравления строчками, могут быть также выражением последствий острой желтой атрофии печени. В самом деле, вряд ли нужно предполагать существование в строчках особого нейротропного яда, если мы находим со стороны нервной системы явления, сходные с симптомами всякой острой желтой атрофии печени, развивающейся в результате воздействия различных этиологических факторов (отравление фосфором, мышьяком, солями тяжелых металлов, грибами группы бледной поганки, заболевание тифами). Вместе с тем следует подчеркнуть, что центральная нервная система в целом вовлекается в патологический процесс, влияя на его развитие, на остроту и затухание, поскольку интерорецепторы со стороны внутренних органов и в первую очередь со стороны печени действуют на кору мозга.

Этиологические связи, условия и другие особенности возникновения отравлений строчками

Этиологические связи (Понятие этиологические связи автор вводит как аналогичное понятие - эпидемиологические связи в эпидемиологии (Издательство.) )и условия этой весьма важной и в санитарном и в медицинском отношении формы грибных отравлений заслуживают серьезного внимания со стороны как лечащих врачей, так и работников санитарной организации. Прежде всего следует отметить некоторую специфичность связей (условий) по сравнению с другими тяжелыми формами отравлений. Они, как правило, возникают отнюдь не в результате ошибочного смешивания строчков с другими съедобными грибами, как это наблюдается в подавляющем большинстве других форм грибных отравлений. Строчки по многовековой ошибке считаются в быту съедобными грибами и допущены к открытой продаже во всех странах. Население некоторых мест, например, в Латвии, с давних времен приписывает ядовитое действие не самим грибам, которые считаются съедобными, а некоторым паразитам, живущим на них (Левегрен, 1909). Причины такого отношения к строчкам заключаются в следующем: население, продавцы, а также большинство врачей постоянно см вшивают виды сморчков и строчков: называют в одних случаях сморчки строчками, а в других - строчки сморчками, не усматривая между ними никакой разницы. Те морфологические особенности, отличающие строчки от безвредных сморчков, обычно недостаточно в быту общеизвестны, названия твердо не закреплены в литературе и поэтому имеется путаница в названиях.

Из сказанного выше становится неудивительным, если среди широких масс населения имеется полная путаница в употреблении названий строчков и сморчков и подавляющее большинство не делает никакого различия между ними. Приходилось нередко видеть на рынках продажу строчкою или смеси строчков со сморчками под названием сморчков. Бывает и наоборот. При обсуждении вопроса о ядовитости строчков со многими любителями грибов, «специалистами» этого дела, а также врачами можно слышать иногда горячую защиту строчкой против возводимых на них обвинений. Собственный жизненный «опыт» этих людей убедил их в отсутствии токсичности строчков даже без всякого предварительного отваривания. Мы лично два раза употребляли совершенно безнаказанно строчки в жареном виде без предварительного отваривания, однако у одного из евших строчки вместе с нами наступило сравнительно легкое отравление.

Теодорович описывает поучительный случай отравления строчками. За обедом семья, состоящая из 5 человек, съела 3 фунта вареных строчков, причем отец и трехлетняя дочь съели значительное количество грибов, но остались здоровыми, остальные трое, в числе которых была пятилетняя дочь, съевшая всего одну ложку грибов, погибли после тяжелого отравления.

Мы знаем случай отравления в 1940 г. одного гражданина К., 56 лет, который, не веря в ядовитость строчков, несмотря на то, что у него на глазах только что произошел случай смертельного отравления от строчков, съел соус из строчков, тяжело заболел и погиб. В некоторых иностранных руководствах, например, у Грамберга (1913), мы находим сомнение в ядовитости строчков, которые автор предпочитал есть в жареном виде, без предварительного отваривания, так как последнее, по era мнению, лишь снижает вкусовые достоинства строчков. Автор при этом ни разу не испытал вредного влияния таких грибов. Михаэль в своем известном атласе (придерживается такого же мнения. Это ложное представление о свойствах строчков как безвредных грибов, по нашему мнению, имеет следующие корни:

1) путаницу с названиями «строчки» и «сморчки»;

2) наличие относительного иммунитета к яду строчков у отдельных лиц с совершенно здоровой печенью, а также у лиц, которые не имеют ни острого, ни хронического заболевания желудочно-кишечного тракта; 3) колебание токсичности строчков, как это имеет место и для других растений, в зависимости от различных факторов: погоды, времени и места сбора, условий вегетации в отдельные годы, а также, возможно, и возраста грибов (есть наблюдения, указывающие, что строчки, собранные в дождливую и теплую погоду, а также старые грибы содержат больше ядовитого начала).

Прозоровский (1938, 1940) производил опыты с токсическим действием экстракта строчков в 1936 и 1937 гг. При этом оказалось, что строчки, сбора 1936 г., введенные мышам в определенных небольших дозах (менее 2 мл экстракта), привели к смертельному исходу после более или менее продолжительного времени с момента введения, в то время как строчки сбора 1937 г., примененные в тех же условиях опыта и дозах, смертельных исходов у мышей не дали, а вызванные у них изменения ограничивались явлениями общего токсикоза.

В настоящее время накопился большой опыт и наблюдения, неопровержимо доказывающие, что строчки являются ядовитыми грибами, которые могут быть признаны условно годными лишь после соответствующего предварительного обезвреживания их. Обезвреживание строчков достигается двумя способами: отвариванием с обязательным удалением отвара или сушкой.

Первый способ состоит в извлечении находящегося в строчках яда водой путем отваривания грибов. При отваривании не разрушается сколько-нибудь значительное количество яда строчков, как некоторые ошибочно думают и публикуют в печати, а только извлекается яд в воду, которая как содержащая яд должна быть непременно вылита. У французских авторов отравлениям строчками не уделяется достаточного внимания, что отчасти объясняется сравнительной редкостью отравлений строчками во Франции. Они придерживаются мнения, что отравления происходят вследствие употребления строчков в сыром или полусыром виде. Таким образом, это мнение служит предпосылкой для неправильного вывода, что ядовитое начало строчков полностью обезвреживается в результате достаточной термической обработки.

Вторым способом обезвреживания строчков является сушка их. Еще около 1600 г. в Германии и Австрии сморчки (строчки) считались ядовитыми и эти грибы в те времена подвергались сушке на нитках для заготовки на зиму (Килерман, 1927). Установлено, что полное обезвреживание сушеных строчков наступает приблизительно через три-четыре недели после сушки.

Ядовитое начало строчков подвергается разрушению при сушке, невидимому, благодаря окислению его кисло родом воздуха. Это предположение подтверждают наши исследования на животных.

Нами были произведены опыты на белых мышах, которым вводили однократно по 1 мл выжатого из строчков (Helvella esculentа) сока через пищевод в желудок по способу, описанному Скородумовым (1941). В одном опыте применялся сырой сок, в другом - сок, через который в течение часа пропускался воздух, в третьем - сок предварительно прокипяченный в течение 10 минут и в четвертом - водный отвар высушенных строчков (через 10 дней после сушки).

Произведенные нами опыты на мышах подтвердили существующее мнение о безвредности сушеных строчков и наше предположение о значении окисления в снижении токсичности этих грибов.

Одновременно наши опыты указали на высокую токсичность сырого грибного сока и заметное снижение токсичности сока, по крайней мере для мышей, под влиянием термического воздействия. Повидимому, термическая обработка строчков в той или другой степени, но не полностью, разрушает яд, содержащийся в строчках. Прозоровский (1938), кроме того, сообщает, что длительное хранение в течение нескольких месяцев сырого экстракта строчков ведет к уничтожению его токсичности для мышей.

Если второй способ обезвреживания (сушка) является наиболее надежным и нам совершенно неизвестны случаи отравлений сушеными строчками, то первый способ - отваривание строчков с удалением отвара - не является абсолютно надежным. Следует, однако, сказать, что все обследованные случаи отравления строчками, которые мы собрали за 12 лет, показывают, что грибы, вызвавшие отравление, не подвергались предварительному отвариванию или если подвергались, то неправильной, недостаточной обработке - только обдаванию кипятком.

В табл. 7 приведены данные, при какой обработке и в каком виде употреблялись строчки, вызвавшие отравления. Как видно, лишь в 0,5% случаев была сделана попытка предварительной обработки строчков, но крайне недостаточная. Предварительное ошпаривание строчков не только не избавило семью от тяжелого отравления, но и не спасло двух детей от смерти. Наиболее частым грибным блюдом, которое вызывало отравления, является суп из строчков, готовившийся из неотваренных строчков, (Таблица 7) и, следовательно, весь суповой отвар содержал извлеченную из строчков гельвелловую кислоту. Употребление супа из строчков нами было отмечено в 43,5% случаев отравлений. Употребление строчков в жареном виде имело место также в значительном количестве случаев (20%) и притом с весьма высокой летальностью, что совсем не вяжется с неправильным представлением некоторых авторов об обезвреживании строчкового яда при жарении.

Ни в одном случае отравления строчками за указанный промежуток времени мы не встретили указания на предварительное отваривание строчков и удаление отвара. Это обстоятельство Подтверждает общее санитарно-профилактическое правило в борьбе с отравлениями строчками: перед употреблением в пищу строчки необходимо предварительно отваривать, а отвар удалять.

Однако в иностранной литературе последних лет мы встречали сообщения об отравлениях строчками, когда, несмотря на предварительное однократное отваривание и удаление отвара, строчки в вареном и жареном виде или соус, сделанный на втором отваре, вызывали все-таки тяжелые отравления со смертельным исходом. Нужно сказать, что почти во всех указанных случаях отмечалось: весьма значительное количество съеденных строчков, возможность недостаточно длительного отваривания грибов, солидный возраст пострадавших и существование каких-либо хронических заболеваний желудочно-кишеч­ного тракта. Вельсман (1931) упоминает, что отваривание строчков и удаление отвара не являются абсолютно надежной гарантией против отравления. Автор считает, что гельвелловая кислота как хорошо растворимая в воде должна полностью экстрагироваться в отвар, поэтому он допускает возможность существования в строчках второго яда, нерастворимого в воде и жароустойчивого. Нам кажется, что вряд ли следует по одним этим мотивам признавать в строчках существование другого яда и вот на каком основании. Полное извлечение гельвелловой кислоты из строчков путем отваривания является делом весьма относительным. Даже в самых благоприятных условиях отваривания нельзя достигнуть 100% извлечения гельвелловой кислоты из строчков. Некоторое ее количество, пусть незначительное, может остаться в грибах. В действительности можно встретиться с различными способами варки грибов: варки в течение одной минуты (бланшировка), варки в течение 10-15 минут; можно загружать грибы сразу в кипящую воду или начать отваривать строчки, положив их в холодную воду и постепенно доводя последнюю до кипения, наконец, можно отваривать цельные строчки или строчки, нарезанные кусочками. В том или ином случае токсическое начало строчков останется хотя и в (Изменяющемся количестве (от весьма (Ничтожного до заметного), однако достаточном при чрезмерно большой порции съеденных отварных строчков, чтобы вызвать легкие или даже тяжелые отравления. Штолль (1927) в своем сообщении о случаях отравления строчками указывает, что даже полное соблюдение условий правильного приготовления строчков не избавляет от весьма тяжелых отравлений. Он усматривает причину этого в особой чувствительности к строчкам некоторых лиц, которые не переносят строчков, даже правильно приготовленных. Штар (1930) описывает смертельный исход после употребления в значительном количестве предварительно отваренных строчков; на вскрытии была установлена желтая атрофия печени. Мангер (1930) сообщает о проведенных опытах на собаках, при которых отваренные строчки, будучи даны в значительном количестве, вызывали у подопытных животных легкие признаки отравления. При этом не имело никакого значения то обстоятельство, отваривались ли строчки в пресной или подсоленной воде.

В нашей старой медицинской литературе, относительно мало уделявшей внимания грибным отравлениям, мы имеем демонстративный пример, рисующий одновременно и большую токсичность одного отвара строчков, и относительную безвредность отваренных строчков. Так, Липский (1882) описывает отравление горничной и кухарки, которые сварили на отваре из строчков кашу. Отравление протекало в сравнительно тяжелой форме, характерной для строчкового отравления, но кончилось благополучно через 6 дней. Что же касается семьи хозяев, которые ели отварные и хорошо отцеженные строчки, то среди них не наблюдалось ни одного случая отравления, за исключением легкого недомогания сына в возрасте 14 лет. Последний через несколько часов почувствовал боли в животе и на следующий день у него отмечался несколько раз жидкий стул. Нужно отметить, что мальчик незадолго до этого перенес рожистое заболевание. В. И. Прозоровский отметил случай в семье Д., где произошло тяжелое отравление строчками, которые были сварены, а потом прожарены. Однако автор не указывает ни количества съеденных грибов, ни времени отваривания грибов, ни предшествовавшего состояния здоровья заболевших.

Принимая во внимание все изложенное, следует признать, что обезвреживание строчков путем отваривания и удаления отвара, хотя практически и представляет собой ценное профилактическое мероприятие, однако необходимо всегда помнить известную относительность его надежности, в отдельных случаях зависящую от условий отваривания, размеров порции и состояния здоровья организма человека.

Следующей специфической этиологической особенностью отравлений строчками является зависимость возникновения заболевания от количеств а приемов в пищу строчков. Несомненно, «но все наблюдавшие и обследовавшие вспышки пищевых отравлений различной этиологии нередко отмечали прямую зависимость тяжести клинической картины отравления от количества съеденного .продукта, содержавшего ядовитое начало. При весьма незначительном количестве съеденной пищи и невысоком общем содержании в ней ядовитого начала явления отравления могут совершенно отсутствовать. То же самое мы наблюдаем и при отравлениях строчками. Однако, помимо этого, нам, а также другим авторам нередко приходилось отмечать, что однократный атрием в пищу строчков в обычном количестве не вызывал отравления, но в результате повторного употребления строчков через непродолжительное время (например, первый прием строчков за завтраком и второй - за ужином или первый прием за ужином, а второй за завтраком или обедом) возникало отравление, нередко весьма тяжелое. Предположение о том, что отравление могло произойти и от одного только первого приема строчков. независимо от второго, исключается ввиду того, что лица, евшие при этих условиях один только раз, не заболевали, а также и потому, что инкубационный период был бы в противоположном случае то своей длительности мало вероятным для отравления строчками. Эта особенность, наблюдаемая иногда при отравлениях строчками, объяснялась различными авторами по-разному. Так, Ниссен относил ее неправильно за счет птомаинов, Вельсман - за счет исчерпания естественного иммунитета. Мы видим более простое объяснение этого факта: в данном случае, по-видимому, проявляется кумулятивное действие токсического вещества на организм. Первая порция строчкового яда, будучи резорбирована организмом и от которой последний не успевает освободиться за сравнительно небольшой промежуток времени, суммируется с повторной дозой яда. В результате достигается та предельная dosa toxica pro die, которая и дает клинические явления отравления. Гельвелловая кислота содержится в строчках в количестве от 0,2 до 0,4%. Смертельный исход может наступить после употребления в пищу приблизительно 400 г строчков (Теодорович). Наконец, нами отмечено еще одно свойство яда строчков, не указанное, насколько нам известно, в литературе, а именно, выделение его через молоко у кормящих матерей. Так, в одном случае тяжелого отравления строчками мать, будучи больной (частые рвоты, желтуха), продолжала кормить грудью ребенка. У грудного ребенка несколько позднее также появилась сильная рвота. Ребенок остался жив, а мать погибла на следующий день.

Клиническая картина отравлений строчками

Инкубационный период при этой форме грибных отравлений относительно длительный и, начиная от трех часов, достигает, по данным некоторых авторов, иногда 20 часов и даже больше. Мы относимся критически к сообщениям о более длительных инкубационных периодах (свыше 20 часов), так как здесь часто имеет место неправильный подсчет времени вследствие недостаточной полноты анамнеза. Мы изредка отмечали, что лечащие и санитарные врачи, указывая в историях болезни, в описаниях или актах обследования отравлений длительный латентный период, не учитывали ближайшего к возникновению заболевания приема строчков в пищу, хотя таковой в действительности был.

Принимая во внимание изложенное нами мнение о возможном кумулятивном действии яда строчков, можно предполагать, что длительность инкубационного периода в действительности значительно короче. В среднем, по нашим данным, инкубационный период, продолжается 6-10 часов.

В течение латентного периода общее самочувствие нормально. Как показывают наши наблюдения, а также собранные и обработанные нами случаи заболеваний, большей частью ход и явления отравления нарастают не бурно. Появляется чувство полноты и давления в области желудка, которое постепенно приобретает характер болевых ощущений и рези. Боли в области верхней части живота являются почти неизменным симптомом. Болезненность в области печени и желудка отмечается также и при пальпации. Одновременно появляется постоянный для таких отравлений симптом - тошнота, переходящая в рвоту. Рвота частая, утомляющая больного, сначала содержимым желудка, в котором можно обнаружить остатки грибов, а затем слизистыми массами с желчью. Прием пиши сильно затруднен или даже невозможен, вследствие быстрого обратного извержения ее. Рвота прекращается обычно на второй-третий день. Понос не является постоянным симптомом. У наблюдаемых нами больных понос отмечался редко, а чаще совсем отсутствовал. Понос появляется или одновременно со рвотой, или позже - на второй день. Мочеотделение обычно нормально; в двух случаях, окончившихся смертельно, отмечалась анурия вследствие задержки мочи. При этом в одном случае мочевой пузырь был выше лобка на два пальца, а в другом - доходил до пупка. Гемоглобинурия и гематурия ни разу не были отмечены.

Для общего состояния отравившегося характерна нарастающая общая слабость и разбитость. Больные вынуждены лежать в постели. Однако и в тяжелых случаях мы отмечали, что больные, смерть которых наступила через сутки, перемогаясь, делали домашнюю работу, ухаживали за детьми, кормили грудью, выписывались по собственному желанию временно из больницы, чтобы устроить оставленных без попечения детей, и возвращались, в больницу, где умирали через несколько часов. Несомненно, в отдельных случаях наблюдались ремиссии с последуюшими ухудшениями. Поэтому во всех случаях отравления строчками необходимо соблюдать строгий больничный режим до полного выздоровления.

Внешние покровы больных обычно бледны. В одном случае отмечалась гиперемия липа и в других случаях, окончившихся летально, - синюшность. Полянский в описанном им случае отравления строчками трех детей также отмечал наличие цианоза. В двух недавно описанных случаях отравлений строчками, окончившихся смертельно, Риснович указывает на цианоз лица и рук. Более патогномоничная для отравления строчками желтуха появлялась на второй день у наблюдаемых нами больных с тяжелым течением болезни. Желтуха проявляется в различной степени, в зависимости от тяжести случая: от желтушной окраски склер, которая часто просматривается, до ясно видимой желтушной окраски кожных покровов. Отдельные авторы сообщают, что иногда могут отмечаться экзантемы, крапивница.

При пальпации можно иногда прощупать тонкий край печени, выходящий на два поперечных пальца ниже реберного края. Селезенка в тяжелых случаях часто ясно прощупывается плотной и увеличенной. Со стороны легких и сердца при перкуссии и выслушивании обычно никаких изменений не удается обнаружить.

Отдельные иностранные авторы указывают на специфический запах изо рта, так называемый foetor hepaticus и напоминающий фрукты, свежую мочу. В наших случаях этот симптом не был отмечен ни разу.

Зрачки большей частью расширены.

Постепенно нарастают явления со стороны центральной нервной системы. Следует отметить, что в легких случаях и в начальной стадии тяжелых случаев отравлений почти никаких выраженных симптомов со стороны нервной системы не наблюдается, кроме небольшой головной боли. В случаях средней тяжести и тяжелых отмечается как постоянный симптом головная боль, головокружение, иногда беспокойство, иногда сонливость, оцепенелость, адинамия, помрачение сознания, затем бессознательное состояние, бред и судороги.

Интересно отметить, что нередко на второй день отравления отмечается небольшое повышение температуры, чаще у детей: 37,5°, 37,7°, 38,1°. У одной весьма пожилой больной было отмечено резкое падение температуры до 34,5°.

Действие яда строчков особенно резко сказывается на лицах с неустойчивым равновесием физиологических процессов. Например, мы могли отметить эклампсию у одной беременной на VI месяце, умершей в результате отравления, и преждевременные роды (двойня) у другой женщины, также погибшей.

Смерть при отравлениях строчками наступает пои явлениях сердечной слабости и большей частью в коматозном состоянии. Лишь в одном случае было отмечено, что смертельный исход .наступил при полном сознании. В наших случаях летальный исход имел место чаще на 3-4-й день заболевания, редко на 2-й день (всего два случая). Позже 5-го дня ни в одном случае летального исхода не наблюдалось.

Выздоровление наступало в легких случаях через два дня, в случаях средней тяжести - через 4-7 суток, в тяжелых случаях - через несколько недель.

Лабораторные клинические исследования мочи и крови у отразившихся строчками, как показывают данные Ланде, Ниссена, дают следующую картину: в моче увеличение содержания уробилина, наличие уробилиногена, никаких признаков гемоглобинурии; в крови признаков гемоглобинемии не обнаруживается, отмечается присутствие билирубина, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.

В качестве иллюстраций приводим несколько типичных случаев отравлений строчками с различной степенью тяжести. Эти случаи мы взяли из материала, собранного за ряд лет, частью из наших собственных наблюдений, частью из актов обследований и историй болезни.

Случай 1. В мае одной семьей были приобретены сморчки в количестве 500 г; при нашем последующем исследовании сморчки оказались строчками (Helvella esculenta).

Строчки предварительно не отваривались и были пожарены на масле, причем во время приготовления домашняя хозяйка пила; чайной ложкой выступавший из строчков сох, находя его очень вкусным. Жареные строчки были съедены семьей, состоявшей из трех взрослых. Через 8 часов у хозяйки появилось неприятное ощущение подложечкой, тошнота, общая слабость и головокружение. Несколько позднее, приблизительно через час, появилась рвота, сначала пищевыми массами, а затем слизью, частая, сопровождавшаяся болями области желудка. Рвота продолжалась целый день. Поноса не было. При внешнем осмотре отмечалась бледность кожи, желтушного окрашивания кожи или склер не наблюдалось. Пульс слабого наполнения, редкий. После промывания желудка, слабительного, сердечных средств и грелок на живот состояние больной стало быстро улучшаться. На следующий день отмечалась только сильная слабость. У остальных членов семьи никаких признаков отравления не наблюдалось.

Как мы видим, при рассмотрении этого случая среднее количество строчков, съеденное каждым, было очень небольшое, примерно около 150 г. Хозяйка, помимо съеденных 150 г, предварительно выпила несколько чайных ложечек сырою сока, выделявшегося из только что начавших жариться строчков, вследствие чего получила достаточную дозу яда строчков, которая и вызвала легкую форму отравления.

Случай 2. 4/V 1937 г. Четверо рабочих собрали в лесу большое количество сморчков и сварили из них суп. После обеда через 8-10 часов появилась тошнота с последовавшей упорной рвотой сначала пищей, затем слизистыми массами с примесью крови. Поноса не 'было. Отмечались резкие боли в области желудка, головная боль и непрерывное головокружение, а также сильная общая слабость. Зрачки расширены. На второй день появилась желтушная окраска склер и кожи. При пальпации в области желудка и печени отмечалась болезненность. Рвота и боли в желудке продолжались, но слабее, к концу второго дня рвота прекратилась. Пульс слабый и редкий. Под влиянием терапевтических мероприятий явления стали ослабевать, желтушная окраска постепенно слабела и через 5 - 6 дней больные были выписаны из больницы.

Оба описанных случая отравления - средней и легкой тяжести; они окончились благополучно, несмотря на наличие выраженной желтухи.

Случай 3. 18 и 19/V 1937 г. члены семьи К., состоящей из матери и двух сыновей 7 и 9 лет, ели за обедом (грибной суп из «сморчков» (строчков) или, возможно, из смеси сморчков и строчков. 20/V они также ели эти же грибы, но в жареном виде. Строчки собрали в лесу дети; дома грибы предварительно не отваривались и отвар не сливался. Через 1/2 - 1 час после ужина у всех троих началась сильная тошнота и рвота с резями в животе, продолжавшаяся всю ночь, причем в особенно сильной степени эти явления были выражены у детей. Утром 21/V больная мать отвела пешком мальчиков в амбулаторию, при этом рвота у ник продолжалась во время приема. Врачом была отмечена вялость и сонливость детей. Мать отказалась госпитализировать детей и отвела их домой. К вечеру состояние детей резко ухудшилось, и они в тяжелом состоявши ночью были (госпитализированы в больницу. Оба находились в бессознательном состоянии. Отмечались бред, судороги нижних конечностей, тризм; зрачки расширены и не реагируют на свет. Пульс слабый и весьма редкий. Желтуха не отмечалась. В 3 часа 30 минут дня 22/V умер младший мальчик, а через 12 часов - старший. Мать перенесла отравление в менее тяжелой форме, и выздоровела.

Тяжесть симптомов в описанных случаях объясняется не только нарушением правил о предварительной отварке грибов, но и повторным употреблением значительного количества строчков, что обусловило кумулятивное действие яда строчков. Краткость инкубационного периода является здесь мнимой, ибо последние приемы строчков в пище происходили уже в инкубационном периоде.

Случай 4. Семья С. в составе отца, матери и дочери 6 лет собрала в лесу грибы сморчки (строчки или смесь их со сморчками) и ела их в жареном виде 5 - б мая. Грибы ели за ужином в вареном ;и жаревом виде 7 мая. После ужина ночью, через 8 часов, начались явления отравления, которые у отца и матери протекали в легкой форме. У девочки клиническая картина отравления была тяжелая: тошнота, частая рвота, боли в животе, головная боль, головокружение и сильная общая слабость. Поноса не наблюдалось. На второй. день у девочки появилось желтушное окрашивание склер, кожи лица и всего тела. Желтуха отмечалась также у родителей. На трений день, 10/V, девочка в бессознательном состоянии была доставлена в больницу с диагнозом Менингита. Девочка продолжали оставаться в бессознательном состоящий, была возбуждена, временами кричала. В 2 часа дня в тот же день начались клонические судороги и девочка умерла при явлениях сердечной слабости. Родители выздоровели.

В этом случае строчки не отваривались предварительно, отвар не выливался и строчки употреблялись в пищу в значительном количестве. Возможность кумулятивного действия яда строчков здесь нам представляется также неисключенной.

Случай 5. Из семьи Б., состоявшей из 5 человек, после употребления в пищу строчков отравилось четверо: отец 40 лет и трое детей в возрасте 15, 13 и 11 лет. Мать, которая не ела грибов, осталась здоровой. 8/V 1938 г. строчки собрали в лесу, грибы помыли, обдали кипятком и зажарили их к обеду. Ночью 9/V, примерно часов через 10-12 после обеда, началась сильная тошнота, затем частая мучительная рвота, сопровождавшаяся головной болью, головокружением и резкой общей слабостью. Явления отравления резче всего сказались у детей 11 и 13 лет. К концу следующего дня у детей и у отца появилась желтушная окраска склер и кожи. Гемоглобинурии не отмечалось. Пульс у детей был весьма слабого наполнения и редкий (53-54 удара в минуту). Отец чувствовал себя значительно лучше, однако жаловался на сильное головокружение, сильную жажду (пил много воды) и сонливость. Дети 10/V были доставлены в больницу, где у двух младших в 4 часа дня наступило бессознательное состояние, часов в 6 вечера появились общие судороги. Ночью оба ребенка погибли при явлениях сердечной слабости. Мальчик в возрасте 15 лет, а также отец перенесли тяжелую форму отравления и остались живы.

В этой вспышке, происшедшей после однократного употребления строчков, мы можем отметить, что обдавание строчков кипятком не гарантировало от смертельного отравления.

Случай 6. Этот случай касается отравления строчками в семье Н. Дети собрали «сморчки» в лесу и 18/VI 1940г. мать вечером сварила из собранных грибов суп без какого-либо предварительного отваривания. Во второй раз 19/VI, поздно вечером, ели грибы в том же виде, но в значительно большем количестве. 20/VI строчки ели только отец «и мать. К вечеру 20/VI все почувствовали себя плохо, появилась боль в желудке, головная боль и тошнота, а ночью 21/VI началась сильная рвота. Явления отравления нарастали, и двое детей впали в бессознательное состояние. У всех отмечалось желтушное окрашивание склер и кожных покровов. Гемоглобинурии не было. У детей и матери наблюдались также судороги. Мать, кроме того, жаловалась на затемнение зрения. Двое детей, девочка 8 лет и мальчик 10 лет, погибли в ночь на 22/VI при явлениях отека легких и сердечной слабости. Остальные пять членов семьи выздоровели.

На вскрытии трупов были обнаружены в серозной оболочке легких точечные кровоизлияния, в эпикарде также точечные экхимозы. Сердечная мышца дряблая. Печень не увеличена, на разрезе сероватоглинистого цвета. Селезенка весьма дряблая. Почки застойные, темно-фиолетового цвета, капсула легко снимается, (рисунок не ясен, в корковом и мозговом слое точечные кровоизлияния. Точечные кровоизлияния были обнаружены также в слизистой желудка. Слизистая кишечника немного гиперемирована.

Описанная вспышка отравления произошла в результате двукратного и даже троекратного употребления неотваренных предварительно строчков и имела своим последствием смерть 2 детей. Вскрытие указывает на наличие, невидимому, жировой инфильтрации печени и явное токсическое действие на другие паренхиматозные органы, находящиеся в стадии дегенеративных процессов, сопровождающихся повреждением капилляров.

Случай 7. 5/V 1938 г. семья С., состоявшая из 5 человек: отца, матери, беременной на VI месяце, и детей, ела вареные «сморчки» (строчки), собранные в лесу. Строчки предварительно не отваривались и отвар не удалялся. Строчки дважды кипятились до полного выкипания воды и были съедены в значительном количестве. Через 12-14 часов после еды у всех началась тошнота, затем очень сильная и частая рвота, боль в животе, общая слабость, головокружение и головная боль. Отмечалась также повышенная температура: 37,4-37,6°. Поноса не было, стул был нормальный. Острые явления у всех, кроме матери, прошли через 5 дней. У матери начались преждевременные роды двойней, и она погибла на 3-й день при явлениях сердечной слабости. Желтухи ни у кого не наблюдалось. Гемоглобинурии также не было отмечено.

В общем отравление протекало при клинической картине средней тяжести. Однако двуплодная беременность матери, несомненно, нарушила ее физиологическое равновесие, что при случайном отравлении строчками и привело к преждевременным родам и к роковому исходу.

Прогноз

Нужно отметить, что прогноз при отравлениях строчками должен ставиться осторожно, так как нередко случаи, относительно легко протекающие в начальных стадиях, могут в дальнейшем неожиданно принять тяжелое течение. Наблюдающиеся в течение заболевания ремиссии и обострения симптомов также затрудняют прогноз. Бессознательное состояние больных, судя по большинству наших случаев, указывает большей частью на плохой исход. Мы только в одном случае, лично нами наблюдавшемся, когда имело место бессознательное состояние больной, отметили выздоровление в результате чрезвычайно энергично принятых лечебных мероприятий. Желтуха, увеличение печени далеко не во всех случаях ухудшают (прогноз, хотя и указывают на особую тяжесть случая. Ослабление желтушной окраски указывает на начало выздоровления. Явления ясной атрофии печени по Ланде, Лешке (1932) указывают на плохой прогноз. Весьма молодой и старый возраст, беременность, недавно перенесенные тяжелые заболевания, а также, по нашим наблюдениям, дистрофические состояния, а равно хронические заболевания желудочно-кишечных органов и в особенности печени следует считать моментами, сильно ухудшающими прогноз. Летальный исход в наших случаях наступал обычно на 3-4-й день заболевания. Позже 5-го дня болезни мы не отметили ни одного смертельного исхода.

Лечение

Главное внимание при проведении терапевтических мероприятий следует обратить на состояние сердечно­сосудистой системы и на защиту печеночной ткани. Несомненно, что сравнительно длительный инкубационный период ослабляет терапевтический эффект промываний желудка и очищений кишечника при применении их значительное время спустя после приема пищи. Однако никогда не следует отказываться от промывания желудка с примесью животного угля, а также от клизмы и слабительных. Если даже и считать, что желудок в связи с частыми рвотами вполне освободился от содержимого, то нужно отметить, что промывания желудка оказывают некоторое облегчающее действие, ослабляя в дальнейшем рвотные позывы. Кроме того, меры по очищению кишечника также имеют полное основание, так как на вскрытии часто находят в кишках полупереваренные строчки. Лешке рекомендует главным образом с целью предупреждения поражения печени инъекции инсулина со значительным введением глюкозы и фруктозы peros. Ниссен (1934), например, применял в начале заболевания инъекции инсулина три раза по 10 единиц, позднее 3 раза по 5 единиц как средство борьбы с угрожающей атрофией печени. В случаях средней тяжести и тяжелых рекомендуется медленно вводить глюкозу внутривенно в виде 20% раствора в 500 мл физиологического раствора и в виде капельной клизмы из 5% раствора глюкозы. Одновременно ведется борьба с угрожающими явлениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Обычные возбуждающие средства (кофеин, камфора) часто в тяжелых случаях не оказывают сколько-нибудь длительного эффекта. Рекомендуют назначать корамин, кордиамин, кардиазол, коразол как средства, возбуждающие сердечно-сосудистую деятельность и тонизирующие центральную нервную систему. Равина (1936) предлагает в тяжелых случаях отравления строчками производить переливание крови. Векслер (1946) считает показанным обильное кровопускание (400-500 мл) с последующим внутривенным введением 40% раствора глюкозы в количестве 50-100 мл по нескольку раз в день или подкожно 5% раствора глюкозы в количестве 1 -1,5 л. Глюкозу следует сочетать с инъекцией инсулина по 5 единиц 2-3 раза в сутки.

Мы особенно подчеркиваем обязательность длительного (не менее 5 дней) постельного содержания больных, отравившихся строчками, вне всякой зависимости от легкости или тяжести случаев, от явного ослабления симптомов или улучшения общего состояния больных. Мы полагаем на основании нашего материала, что самостоятельные приходы отравившихся в больницу, в амбулаторию, выполнение ими домашней работы во время болезни, преждевременная выписка больных из больницы домой по их настоянию для устройства личных дел во время ремиссии неоднократно способствовали роковому исходу.