Глава VII. МЕТОДИКА САНИТАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЕВ ГРИБНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Если вообще случаи пищевых отравлений, как мы неоднократно и в разное время отмечали, обследуются иногда недостаточно удовлетворительно, то обследование грибных отравлений в особенности страдает недостатками. При диагностике отравлений бактериального происхождения давно уже перестали ставить диагноз мясного отравления, отравления рыбным ядом, отравления сырным ядом и т. д., так как диагнозы, обильно прежде применявшиеся, ни о чем не говорят. Теперь большинство обследователей стремится установить точную этиологию отравления путем бактериологического или химического исследования. Считается, что обследование пищевого отравления было сделано неудовлетворительно или неполно, если путем санитарного и эпидемиологического обследования не установлено, какие точно продукты вызвали отравление, какова природа последнего и, наконец, если еще не выяснена точно этиология отравления с привлечением лабораторного метода исследования, то каковы эпидемиологические связи и причины, приведшие к вспышке. Что же касается отравлений грибами, то почти во всех случаях ставится диагноз «грибное отравление». В связи с разнообразием клинических форм грибного отравления, зависящим от этиологии, т. е. от того или иного вида употребленного в пищу ядовитого гриба, в настоящее время также следует считать диагноз «грибное отравление» весьма общим и неопределенным. Отдельные виды ядовитых грибов являются специфическим этиологическим фактором и, как мы видели выше, имеют свойственные каждому из них этиологические связи и особенности, характерную клиническую картину, терапию и прогноз.

Всякое обследование вспышки пищевого отравления санитарный врач должен проводить, согласно имеющимся инструкциям Министерства здравоохранения СССР.

В глазах многих врачей грибы a priori представляются как пищевой продукт весьма сомнительной репутации, как потенциальный виновник, могущий всегда вызвать желудочно-кишечные расстройства даже в том случае, если грибы были и съедобными.

Следовательно, грибные отравления (resp. «заболевания от грибов») некоторыми рассматриваются в известной мере как неизбежное последствие «излишней еды» грибов, «несварение желудка» или последствие особой индивидуальной чувствительности к грибам и т. п. При таком недостаточно критическом, но, к сожалению, традиционном в быту и нередко во врачебной среде отношении к грибным отравлениям, протекающим без смертельных исходов, становится вполне понятным, почему грибные отравления часто детально не исследуются, но изучаются и этиология их остается невыясненной. К сожалению, такое «традиционное» отношение может вести, с одной стороны, к отсутствию планомерной и рациональной профилактики грибных отравлений, а с другой к излишним жертвам среди отравившихся вследствие проведения запоздалой или недостаточно энергичной лечебной помощи. Действительно некоторые врачи смертельно протекающие грибные отравления рассматривают па всем этом фоне как «несчастные случаи», «инциденты», которые неизбежны и для которых предупредительные мероприятия играют второстепенную роль.

В настоящее время вполне назрела необходимость и разработке специальной методики для врачей по расследованию грибных отравлений. По нашему мнению, расследование грибных отравлений должно отличаться от обычных расследований пищевых отравлений тем, что оно в более значительной степени связано с терапевтическими мероприятиями и предназначено не только для санитарных, но в равной степени и для лечащих враче.

Первичные посещения по поводу любого отравления, как правило, производятся лечащим врачом. Ошибка в первоначальном диагнозе нередко отражается на дальнейшей интерпретации этиологии данной вспышки отравлений. Грибная этиология случая отравления обычно устанавливается легко. Очень часто сами отравившиеся и окружающие их лица с несомненной очевидностью устанавливают связь отравления с употреблением в пищу грибов. Эта связь обычно бывает настолько очевидна, что не требует особых доказательств.

Однако следует помнить, что могут иметь место случаи, когда наличие грибов в меню пострадавших не является этиологическим фактором, а скорее фактором, лишь несколько осложняющим выяснение истинной этиологии отравления. Несомненно, что в меню могли находиться и другие пищевые блюда, а также продукты, употребление которых могло вызвать отравление. К исключению этих этиологических факторов и связей изредка в отдельных случаях приходится прибегать. При наличии грибов в смешанном меню пострадавших могут вызвать подозрение также и следующие продукты: мясо вынужденного убоя, студень, соленая рыба, в особенности соленая красная рыба, запеканка с мясным фаршем, гуляш, бефстроганов, брынза. Токсикоинфекция часто происходит при употреблении в пишу указанных продуктов, первично обсемененных или легко обсеменяемых вторично бактериальными возбудителями. Однако следует еще раз подчеркнуть, что подобная комбинация в меню грибов и указанных продуктов имеет место редко. Обычно путем опроса пострадавших, а также лиц, оставшихся здоровыми, о пищевых блюдах и продуктах, которые они ели перед отравлением, можно, как правило, установить причастность или непричастность грибов к данной вспышке. Однако следует иметь в виду, что при пищевых отравлениях нередко отдельные лица не заболевают, несмотря на то, что они наравне с пострадавшими потребляли подозреваемый продукт. Особенно это обстоятельство необходимо учитывать при грибных отравлениях, когда иногда могут быть даже единичные случаи отравления при совместном, обычно семейном, употреблении грибов. Подобные этиологические связи объясняются тем, что отравившемуся случайно мог попасться единственным экземпляр или несколько экземпляров ядовитых грибов, в то время как остальными были съедены безвредные грибы. Известен случай, когда в одной семье заболела и погибла маленькая девочка от отравления, протекавшего при типичных клинических симптомах, свойственных отравлению бледной поганкой, Все остальные члены семьи отделались сравнительно легким заболеванием. Грибы были куплены на рынке и состояли из съедобных шампиньонов, наиболее часто смешиваемых с бледной поганкой, дающей смертельные отравления.

Следует особо отметить, что при семейных вспышках грибных отравлений родители иногда упорно скрывают имевшее место употребление грибов, нередко до самой смерти не сознаются в том, что собирали и ели грибы. Причина скрывания, невидимому, заключается в мнимой боязни ответственности за отравление.

Далее, нужно отметить, что отдельные лица могут более стойко переносить некоторые, особенно слабо ядовитые грибы. Кроме того, имеет большое значение и количество съеденных грибов, иными словами, принятая доза ядовитого (resp. раздражающего) вещества. Лица, съевшие небольшое количество грибов, особенно в смеси съедобных и ядовитых или слабо ядовитых видов грибов, не заболевают, в то время как при большем количестве съеденных грибов наступают явления отравления. Словом, возникновение грибного отравления и тяжесть клинических отравлений идут часто параллельно количеству съеденного ядовитого продукта, что наблюдается вообще и при других формах бактериальных и небактериальных пищевых отравлений. Исключение может представить бледная поганка, незначительного количества которой до­статочно, чтобы вызвать тяжелую форму отравления.

При отравлении необходимо обследование остатков несъеденных грибов в сыром или переработанном виде. Осмотр их опытным лицом, особенно в случае, если остались сырые грибы, может сразу установить не только общую грибную этиологию отравления, но и точно указать этиологическую причину и тип грибного отравления. В большинстве случаев вследствие малого количества оставшихся грибов, сильной их деформации, неопытности обследователя или (чаще всего) отсутствия грибных остатков, разрешение вопроса о точной этиологии случая требует дальнейшего более тщательного и подробного обследования.

В задачу обследования входит также подробное ознакомление с клинической картиной заболевания. Последнее при расследовании этиологии грибных отравлений имеет особое, весьма существенное значение. Установив более или менее твердо грибную этиологию обследуемого случая отравления, необходимо выяснить длительность инкубационного периода, прошедшего между употреблением в пищу грибов и появлением признаков отравления.

Короткий инкубационный период (1/4 - 4 часа) может указывать с наибольшей вероятностью, что мы имеем дело с грибным отравлением неспецифического характера (чаще всего), отравлением съедобными грибами бактериального происхождения или грибами, загрязненными вредными веществами (крайне редко), или с отравлением мухоморами и Inocybe (очень редкие у нас случаи). Практически, как правило, в этом случае приходится остановиться на первом типе грибного отравления. Клиническая картина заболевания (тошнота, рвота, боль в желудке, понос), не осложненная какими-либо своеобразными симптомами, значительно подкрепляет диагноз грибного отравления неспецифического характера. Наоборот, наличие таких симптомов, как сильное потение, слезотечение и слюнотечение, явления со стороны центральной нервной системы: спутанность мыслей, возбуждение, бред, иногда веселый, и бессознательное состояние указывают на то, что мы имеем перед собой грибное отравление мухоморами или Inocybe.

Длительный инкубационный период, протекший между употреблением в пищу грибов и началом заболевания, указывает одновременно как на тяжесть и нередко смертельную опасность отравления, так и на вид грибов, вызвавших это отравление.

Если такого рода отравление произошло от употребления свежесобранных грибов весной, особенно ранней, то можно с полной уверенностью утверждать, что мы имеем дело с отравлением строчками (для средних и северных широт СССР). Следует здесь иметь в виду, что в анамнезе отравления, как правило, отмечается специфическая связь отравления с неправильным приготовлением строчков (сморчков). Более внимательный клинический осмотр больного при средней тяжести случая заболевания большей частью подтверждает диагноз Последующее появление (обычно на 2-й день) желтушного окрашивания склер или выраженная желтуха будут являться патогномоничными для отравления строчками.

Грибные отравления с длительным инкубационным периодом, с чрезвычайно резкими симптомами гастроэнтерита, с тяжелыми общими явлениями, напоминающими симптомы холеры, происшедшие в результате употребления в пищу летом и осенью свежесобранных грибов, чаще всего таких, как шампиньоны, или реже - сыроежки, как правило, указывают на наиболее опасный для жизни этиологический фактор - бледную поганку. Большая смертность, результаты патологоаыатомического вскрытия (жировая инфильтрация печени, жировое перерождение печени и других органов) обычно подкрепляют первоначальный диагноз отравления бледной поганкой.

Подобно тому, как при бактериальных пищевых отравлениях имеет важное значение выяснение эпидемиологических звеньев, связей и всех обстоятельств, связанных с возникновением отравления, расследование соответственных элементов связи и обстоятельств при грибном отравлении представляет также практический и научно-теоретический интерес.

При расследовании грибных отравлений выясняются следующие вопросы:

1. Происхождение грибов, вызвавших отравление: свежесобранные, консервированные, соленые, маринованные, сухие. При семейных вспышках: кто собирал грибы, дети или взрослые, достаточно ли они разбирались в грибах, или грибы были куплены на рынке.

В случае, если грибы были получены из организованного источника, то какая организация заготовляла грибы: кооперация, столовые, горторг и т. п. По возможности установить конкретное лицо, ответственное за заготовку грибов, вызвавших отравление.

2. Какова предварительная обработка грибов: отмочка, отваривание; удалялся или не удалялся отвар (для строчков и сморчков).

Качество грибов перед обработкой (свежесть, перезрелость, дряблость, ослизлость, червивость).

3. В какой кулинарной обработке употреблялись грибы в пищу: в соленом, маринованном, вареном или жареном виде, в виде грибного салата, грибной икры, в жестяночных (стеклянных) консервах.

4. Употреблялись ли грибы в пишу в виде смеси различных грибов или однородные.

5. Каковы примерные размеры порций грибов, съеденных отравившимися и оставшимися здоровыми.

Заболевание наступило после однократного или повторного употребления грибов одной и той же заготовки (сбора, покупки).

6. Отмечались ли какие-либо отклонения от нормального обычного вкуса в грибах, вызвавших отравление (горький, жгучий вкус, неприятный запах и вкус испорченного продукта и др.).

Для объективного установления этиологии грибных отравлений служит микологический анализ остатков несъеденных грибов, очисток, оставшихся от приготовления грибов и рвотных масс, содержащих частицы грибов. В случае достаточного знакомства обследователя с видами грибов микологический анализ может быть произведен на месте. Обычно грибы направляются в санитарно-бактериологическую лабораторию или в соответствующий институт. Если лаборатория будет в затруднении произвести микологический анализ, следует привлечь в консультационном порядке кафедры ботаники университета, медицинского, фармацевтического или педагогического института; в случае необходимости можно непосредственно переправить в указанные места образцы грибов для исследования.

В относительно редких случаях грибного отравления могут возникнуть подозрения, что в обследуемом случае имеет место отравление грибами бактериального или химического происхождения. Поводами, которые могут служить для такого подозрения, являются следующие:

1. Для бактериальной этиологии - несомненное употребление общеизвестных, вполне съедобных грибов, установление факта употребления испорченных, долго хранившихся, особенно в тепле, готовых грибных блюд, возможность бактериального обсеменения их, иногда особенности клинических симптомов, например, наличие высокой температуры, симптомов ботулизма. Нужно сказать, что субфебрильная и невысокая температура может иногда отмечаться и при отравлениях строчками, а также некоторыми другими грибами.

2. Для химической этиологии - употребление маринованных, вполне съедобных грибов, хранение маринованных или соленых грибов в оцинкованной или медной нелуженой посуде, употребление загрязненной химически поваренной соли или ошибочное употребление вместо последней другого химического продукта, иногда особенности клинических симптомов, например, быстрая рвота после употребления грибов (через несколько минут), металлический вкус и пр.

При подозрении на бактериальную природу грибного отравления остатки готового блюда, рвотной массы посылаются в лабораторию, как обычно, для исследования на присутствие микробов группы салмонелла, энтеротроп ных стафилококков, протея, кишечной и дизентерийной палочки или редко - на наличие В. botulinus с биологическими и серологическими испытаниями. При подозрении на химическую этиологию отравления грибы (остатки грибов, рвотные массы и промывные воды) исследуются на мышьяк, соли тяжелых металлов и в случае особых подозрений - на соли бария, нитриты, бромиды, фториды и пр.

Как принято при обследовании пищевых отравлений, виновный или взятый под подозрение продукт (в нашем случае - грибы) впредь до получения результатов микологического анализа изымается из пищевого употребления.

Следует иметь в виду, что при патологоанатомическом исследовании трупов умерших от грибного отравления, необходимо обращать внимание, наряду с признаками, характерными, в отдельных случаях для отравлений строчками, грибами группы бледной поганки (жировая инфильтрация или жировое перерождение печени, почек и пр.), также и на возможное нахождение остатков непереваренных грибов в желудочно-кишечном тракте. Эти грибные остатки могут иногда быть подвергнуты микологическому анализу и в сочетании с клиническими данными дать более или менее объективное подтверждение точной этиологии грибного отравления.

Форма отчетности экстренного извещения, карты и акты остаются, разумеется, те же, что и при обычном обследовании пищевых отравлений. Следует лишь всегда иметь в виду, что детали и особенности клинической картины имеют гораздо большее значение для установления точной этиологии грибного отравления, чем, например, для установления этиологического агента при бактериальных отравлениях, за исключением ботулизма, который в громадном большинстве случаев диагносцируется по клинической картине. Само собой разумеется, что лечащий врач и врач-обследователь должны быть знакомы с основными клиническими особенностями отдельных типов грибных отравлений, подробно разобранных нами выше. Помимо этого, лечащий врач должен своевременно принимать все необходимые лечебные мероприятия, а в серьезных случаях немедленно госпитализировать больных.